Решение руководителя
_____________________________________
«_____» __________________ 20 _____ год

Директору
Муниципального бюджетного
общеобразовательного учреждения
«Специализированная школа № 2 им. Д.И. Ульянова
с углубленным изучением английского языка
г. Феодосии Республики Крым»
Ауловой Н.Ю.
_____________________________________________
(Ф.И.О. директора)

от родителя (законного представителя)
Фамилия ____________________________________
Имя ________________________________________
Отчество ____________________________________
ЗАЯВЛЕНИЕ
Прошу зачислить в ______ класс Муниципального бюджетного общеобразовательного
учреждения «Специализированная школа № 2 им. Д.И. Ульянова с углубленным изучением
английского языка г. Феодосии Республики Крым» моего ребенка
_______________________________________________________________________________________
(Фамилия, имя, отчество ребенка полностью (последнее – при наличии)

_____________________________________________________________________ в порядке перевода.
1. Дата рождения ребенка: "_____" ___________________ 20____ г.
2. Место рождения ребенка: ____________________________________________________________
3. Адрес места жительства ребенка: ______________________________________________________
4. Адрес места пребывания ребёнка:______________________________________________________
5. Сведения о родителях (законных представителях) ребенка:
Ф.И.О. (последнее - при наличии) _______________________________________________________
Контактный телефон, адрес электронной почты ___________________________________________
Адрес места жительства: _______________________________________________________________
Адрес места пребывания: ______________________________________________________________
Ф.И.О. (последнее - при наличии) _______________________________________________________
Контактный телефон, адрес электронной почты ___________________________________________
Адрес места жительства: _______________________________________________________________
Адрес места пребывания: ______________________________________________________________
Уведомляю о потребности моего ребенка ____________________________________________
в обучении по адаптированной образовательной программе в соответствии с заключением
психолого-медико-педагогической комиссии. Даю согласие на обучение моего ребенка по
адаптированной образовательной программе МБОУ специализированная школа № 2.
К заявлению прилагаю следующие документы:
1. ___________________________________________________________________________________
2. ___________________________________________________________________________________
3. ___________________________________________________________________________________
4. ___________________________________________________________________________________
5. ___________________________________________________________________________________
Дата подачи заявления: «__» _________________ 20__ г.
__________________________________
(Ф.И.О. заявителя)

___________________
(подпись заявителя)

С уставом, с лицензией на осуществление образовательной деятельности, со свидетельством о
государственной аккредитации, с образовательными программами и другими документами,
регламентирующими организацию и осуществление образовательной деятельности, права и
обязанности обучающихся ознакомлен(а).
Достоверность и полноту указанных сведений подтверждаю.
В соответствии с Федеральным законом от 27.07.2006 № 152-ФЗ «О персональных данных»
даю свое согласие на обработку моих и моего ребенка персональных данных, указанных в заявлении,
а также их передачу в электронной форме по открытым каналам связи сети Интернет в
государственные и муниципальные органы и долгосрочное использование в целях предоставления
образовательной услуги согласно действующему законодательству. Настоящее согласие может быть
отозвано мной в письменной форме и действует до даты подачи мной заявления об отзыве.
__________________________________ ___________________
(Ф.И.О. заявителя)

(подпись заявителя)

В соответствии со статьями 14, 44 Федерального закона от 29 декабря 2012 года
№ 273-ФЗ «Об образовании в Российской Федерации», прошу организовать обучение и воспитание
моего несовершеннолетнего ребенка на ______________________ языке; изучение родного
______________________ языка и литературного чтения на родном ______________________ языке.
Настоящее согласие может быть отозвано мной в письменной форме и действует до даты
подачи мной заявления об отзыве.
__________________________________ ___________________
(Ф.И.О. заявителя)

(подпись заявителя)

Расписку в получении документов, содержащую информацию о регистрационном номере
заявления о приеме ребенка в образовательную организацию, о перечне представленных
документов, заверенную подписью должностного лица, ответственного за прием документов, и
печатью получил(а).
__________________________________ ___________________
(Ф.И.О. заявителя)

(подпись заявителя)

Регистрационный номер заявления_____
Дата регистрации заявления
«___»__________________20____ г.
_________________________________________
(подпись должностного лица, принявшего заявление)