Решение руководителя
_____________________________________
«_____» __________________ 20 _____ год

Директору
Муниципального бюджетного
общеобразовательного учреждения
«Специализированная школа № 2 им. Д.И. Ульянова
с углубленным изучением английского языка
г. Феодосии Республики Крым»
Ауловой Н.Ю.
_____________________________________________
(Ф.И.О. директора)

от родителя (законного представителя)
Фамилия ____________________________________
Имя ________________________________________
Отчество ____________________________________
ЗАЯВЛЕНИЕ
Прошу зачислить в ______ класс Муниципального бюджетного общеобразовательного
учреждения «Специализированная школа № 2 им. Д.И. Ульянова с углубленным изучением
английского языка г. Феодосии Республики Крым» моего ребенка
_______________________________________________________________________________________
(Фамилия, имя, отчество ребенка полностью (последнее – при наличии)

_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
(сведения о наличии права внеочередного, первоочередного или преимущественного приема)
1. Дата рождения ребенка: "_____" ___________________ 20____ г.
2. Место рождения ребенка: ____________________________________________________________
3. Адрес места жительства ребенка: ______________________________________________________
4. Адрес места пребывания ребёнка:______________________________________________________
5. Сведения о родителях (законных представителях) ребенка:
Ф.И.О. (последнее - при наличии) _______________________________________________________
Контактный телефон, адрес электронной почты ___________________________________________
Адрес места жительства: _______________________________________________________________
Адрес места пребывания: ______________________________________________________________
Ф.И.О. (последнее - при наличии) _______________________________________________________
Контактный телефон, адрес электронной почты ___________________________________________
Адрес места жительства: _______________________________________________________________
Адрес места пребывания: ______________________________________________________________
Уведомляю о потребности моего ребенка ____________________________________________
в обучении по адаптированной образовательной программе в соответствии с заключением
психолого-медико-педагогической комиссии. Даю согласие на обучение моего ребенка по
адаптированной образовательной программе МБОУ специализированная школа № 2.
К заявлению прилагаю следующие документы:
1. ___________________________________________________________________________________
2. ___________________________________________________________________________________
3. ___________________________________________________________________________________
4. ___________________________________________________________________________________
5. ___________________________________________________________________________________
Дата подачи заявления: «__» _________________ 20__ г.
__________________________________
(Ф.И.О. заявителя)

___________________
(подпись заявителя)

С уставом, с лицензией на осуществление образовательной деятельности, со свидетельством о
государственной аккредитации, с образовательными программами и другими документами,
регламентирующими организацию и осуществление образовательной деятельности, права и
обязанности обучающихся ознакомлен(а).
Достоверность и полноту указанных сведений подтверждаю.
В соответствии с Федеральным законом от 27.07.2006 № 152-ФЗ «О персональных данных»
даю свое согласие на обработку моих и моего ребенка персональных данных, указанных в заявлении,
а также их передачу в электронной форме по открытым каналам связи сети Интернет в
государственные и муниципальные органы и долгосрочное использование в целях предоставления
образовательной услуги согласно действующему законодательству. Настоящее согласие может быть
отозвано мной в письменной форме и действует до даты подачи мной заявления об отзыве.
__________________________________ ___________________
(Ф.И.О. заявителя)

(подпись заявителя)

В соответствии со статьями 14, 44 Федерального закона от 29 декабря 2012 года
№ 273-ФЗ «Об образовании в Российской Федерации», прошу организовать обучение и воспитание
моего несовершеннолетнего ребенка на ______________________ языке; изучение родного
______________________ языка и литературного чтения на родном ______________________ языке.
Настоящее согласие может быть отозвано мной в письменной форме и действует до даты
подачи мной заявления об отзыве.
__________________________________ ___________________
(Ф.И.О. заявителя)

(подпись заявителя)

Даю согласие на прохождение тестирования на знание русского языка (для детей,
являющихся иностранным гражданином или лицом без гражданства, или поступающих,
являющихся иностранным гражданином или лицом без гражданства).
_____________________________ __________________
(Ф.И.О. заявителя)
(подпись
заявителя)
Расписку в получении документов, содержащую информацию о регистрационном номере
заявления о приеме ребенка в образовательную организацию, о перечне представленных
документов, заверенную подписью должностного лица, ответственного за прием документов, и
печатью получил(а).
__________________________________ ___________________
(Ф.И.О. заявителя)

(подпись заявителя)

Регистрационный номер заявления_____
Дата регистрации заявления
«___»__________________20____ г.
_________________________________________
(подпись должностного лица, принявшего заявление)